Заведующему МБДОУ №21
«Золотые зёрнышки»г. Калуги
Желтиковой Н.В.
Родителя ( законного представителя)
(нужное подчеркунуть)
Фамилия
______________
Имя
__________________
Отчество ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить платную дополнительную образовательную услугу по
дополнительной общеразвивающей программе «Волшебная мастерская»_ моему ребенку
_______________________________________________________________________
( фамилия имя отчество, дата рождения ребенка)
«
« _________20
года рождения.

«

«

_____________201

______
Подпись

_______________
расшифровка подписи

С Положением о платных дополнительных образовательных услугах, оказываемых в
муниципальном бюджетном образовательном учреждении №21 « Золотые зёрнышки»
города Калуги нормативными актами и финансовыми документами, определяющими
порядок и условия организации платных дополнительны образовательных услуг,
ознакомлен ( а)
«

«

_____________201

______
Подпись

_______________
расшифровка подписи

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152- ФЗ « О персональных
данных ( в редакции Федерального закона от 27.12.2009 №363_ Фз « О внесении
изменений в статьи 19 и 25 Федерального закона « О персональных данных) даю свое
согласие на обработку в служебных целях моих персональных данных и данных моего
ребенка.

«

«

_____________201

______
Подпись

_______________
расшифровка подписи